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질병후유장해 3% 무조건 좋다고? 가입 전 모르면 큰일 나는 치명적 진실새 창 열림

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작성자 Abel
댓글 0건 조회 8회 작성일 26-08-14 17:26

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허리디스크나 질병후유장해3% 퇴행성 관절염은 주변에서도 흔히 볼 수 있는 질병입니다. 그런데 이런 질병으로도 질병후유장해 보험금을 받을 수 있다는 사실은 잘 모르는 경우가 많습니다.오늘은 질병후유장해 3%가 어느 정도의 상태를 의미하는지, 그리고 디스크·인공관절처럼 흔한 질병에서는 실제로 어떤 기준으로 장해를 평가하는지 제가 보상팀에서 근무했던 경험을 바탕으로 이야기해보겠습니다.- 목차 -1. 질병후유장해 3%, 어떤 보험일까?2. 질병후유장해, 어떤 질병에서 받을 수 있을까?3. 질병후유장해 3%, 어느 정도의 상태일까?4. 질병후유장해를 인정 받기 위한 요건은?5. 장해진단서에 장해율이 적혀 있으면 그대로 지급 될까?6. 보험회사는 왜 돈을 안주려고 할까? 기왕증·한시장해까지7. 혹시 나도 질병후유장해 보험금을 받을 수 있을 까?8. 질병후유장해, 가입 전·보험금 청구 전 확인할 것1. 질병후유장해 3%, 어떤 보험일까?질병후유장해는 질병으로 인해 약관에서 정한 후유장해가 남았을 때 장해지급률에 따라 보험금을 지급하는 담보입니다. 여기서 가장 먼저 봐야 할 것은 내가 가입한 담보가 몇 %부터 보장하는지입니다.질병후유장해 3% 이상을 보장하는 특약이라면 약관상 장해지급률이 3% 이상에 해당할 경우 보험금 지급 대상이 될 수 있습니다. 예를 들어 질병후유장해 가입금액이 5,000만원이고 10%의 장해가 인정되었다면,5,000만원 × 10% = 500만원의 보험금을 지급받게 됩니다.가입금액장해지급률지급보험금5,000만원3%150만원5,000만원10%500만원5,000만원20%1,000만원5,000만원50%2,500만원※ 실제 보험금은 가입한 상품의 약관, 가입금액, 장해의 원인과 장해지급률 등에 따라 달라질 수 있습니다. 최저 3%의 후유장해부터 보험금을 지급하는 것으로 규정하고 있는데, 여기서 중요한 점은 심각한 후유장해만을 의미하는 것이 아니라, 일상에서 흔히 발생하는 허리 디스크, 퇴행성 관절 질환, 뇌혈관질환 등 비교적 익숙한 질병도 후유장해 평가 대상이 될 수 있다는 것입니다.‼️ 김손사의 CHECK POINT ‼️✔️ 질병후유장해는 질병명보다 치료 후 남은 장해상태가 질병후유장해3% 중요합니다.✔️ 보험증권에서 3%·50%·80% 중 어느 기준으로 가입되어 있는지 먼저 확인해야 합니다.✔️ 가입금액이 같아도 최종 장해지급률에 따라 실제 보험금은 크게 달라집니다.2. 질병후유장해, 어떤 질병에서 받을 수 있을까?후유장해라고 하면 큰 사고나 심각한 장애를 먼저 떠올리는 경우가 많습니다. 하지만 질병후유장해는 노화나 만성질환과 함께 비교적 흔하게 발생하는 질병에서도 생길 수 있습니다.1) 허리·목 디스크디스크로 인해 신경이 압박되면 통증뿐 아니라 감각저하, 저림, 근력저하 같은 신경학적 증상이 남을 수 있습니다. 단순히 디스크 진단을 받았다는 이유만으로 보험금을 지급하는 것은 아니고, 치료 후에도 약관에서 정한 신경장해가 남았는지를 확인합니다.2) 퇴행성 관절염·인공관절무릎이나 고관절의 퇴행성 변화가 심해져 인공관절 치환술을 시행하는 경우가 있습니다. 이때도 관절염이라는 진단명 자체보다 인공관절 치환 여부와 치료 후 관절 기능이 어느 정도 제한되었는지가 장해평가에서 중요합니다.3) 뇌경색·뇌출혈뇌혈관질환 치료 후 편마비, 근력저하, 보행장애, 언어장애 등이 남을 수 있습니다. 이런 경우에는 신경계 장해나 일상생활 기본동작 제한 정도 등을 기준으로 장해 여부를 평가하게 됩니다.4) 그 밖에도 당뇨 합병증으로 인한 시력저하, 신장질환으로 인한 신장기능 저하, 치매로 인한 인지기능 저하처럼 다양한 질병에서 후유장해가 남을 수 있습니다.‼️ 김손사의 CHECK POINT ‼️✔️ 허리디스크 → 척추·신경계 장해✔️ 퇴행성 관절염 → 인공관절·관절 기능장해✔️ 뇌혈관질환 → 마비·보행장애 등 신경계 장해✔️ 당뇨 합병증 → 시력·신장 등 해당 신체부위 장해✔️ 신장질환 → 신장 기능장해✔️ 치매 → 신경계·정신행동 장해✔️ 장기 절제 → 해당 장기의 기능장해중요한 것은 질병명이 아니라 그 질병으로 인해 실제 어떤 기능장해가 남았느냐입니다. 같은 질병이라도 치료 후 정상적으로 회복했다면 후유장해가 없을 수 질병후유장해3% 있고, 반대로 치료 후에도 약관에서 정한 기능장해가 남았다면 장해평가의 대상이 될 수 있습니다.게 됩니다.3. 질병후유장해 3%, 어느 정도의 상태일까?질병후유장해는 보험약관의 장해분류표를 기준으로 신체의 기능이 어느 정도 손상되었는지를 평가하고, 장해분류표에서는 다음과 같이 신체를 크게 13개 부위로 구분합니다.✔️ 눈 / 귀 / 코 / 씹어먹거나 말하는 기능 / 외모 / 척추 / 체간골 / 팔 / 다리 / 손가락 / 발가락 / 흉·복부장기 및 비뇨생식기 / 신경계·정신행동질병후유장해 3~100%를 보장하는 특약에서는 3%가 의미하는 것을 이해해야 합니다. 약관상 장해지급률이 최소 3% 이상에 해당해야 보험금 지급 조건에 해당된다는 이야기인데, 3%는 어느 정도일까요?1) 최저지급률 3%는 발가락 장해첫째 발가락을 제외한 발가락 하나의 발가락뼈 일부를 잃거나, 뚜렷한 기능장해(운동범위가 1/2이하로 제한)가 남은 경우3%가 주는 의미가 어느 정도인지 감이 오시나요? 이번에는 조금 더 이해하기 쉽도록 허리 디스크를 예를 들어 장해지급률을 알아보겠습니다.2) 추간판 탈출증 장해(디스크)약간의 신경장해 10% 뚜렷한 신경장해 15% 심한 신경장해 20% ※ 단순 이해를 돕기 위한 것이며, 추간판탈출증으로 인해 감각이상·저림 등의 신경학적 증상이 나타나고, 이를 뒷받침하는 검사소견 등이 확인되는 경우 약관의 장해기준에 따라 평가하게 됩니다.질병후유장해의 장해율을 우리가 익숙한 질병과 연결하면 아래와 같이 이해할 수 있습니다.질병·치료 사례실제로 남을 수 있는 후유증장해분류표상 지급률허리·목 디스크신경증상, 감각이상, 마비 등10% · 15% · 20%퇴행성관절염·인공관절무릎·고관절 등의 기능장해5% ~ 30%뇌경색·뇌출혈편마비, 보행·일상생활 동작 제한10% ~ 100%당뇨 합병증시력저하·실명 등 눈의 장해5% ~ 100%신장질환·당뇨성 신장질환신장기능 저하 등 흉·복부장기 장해15% ~ 75%치매인지기능 및 일상생활 수행능력 저하장해 정도에 따라 40% 이상 등 질병후유장해3% 세분‼️ 김손사의 CHECK POINT ‼️디스크처럼 비교적 흔한 질병에서도 약관에서 정한 후유증이 남는다면 10%와 같은 장해율을 적용받을 가능성이 있다는 것이 질병후유장해 담보를 이해할 때 중요한 부분입니다.4. 질병후유장해를 인정 받기 위한 요건은?질병으로 치료를 받았고 몸에 불편함이 남았다고 해서 모두 질병후유장해로 인정되는 것은 아닙니다. 질병후유장해 보험금은 가입 당시 보험약관의 장해분류표를 기준으로 다음과 같은 내용을 확인합니다.✔ 질병과 현재 장해 사이의 인과관계현재의 기능장해가 해당 질병으로 인해 발생한 것인지 확인합니다. 기존 질환이나 같은 부위의 치료력이 있다면 현재 장해에 어느 정도 영향을 미쳤는지가 중요한 쟁점이 될 수 있습니다.✔ 충분한 치료 후에도 장해가 남아 있는지치료가 진행 중이거나 회복 가능성이 높은 상태라면 장해를 확정하기 어렵습니다. 충분한 치료 이후에도 기능이 회복되지 않고 장해상태가 고정되었는지를 확인합니다.✔ 객관적으로 확인되는 장해가 있는지통증이나 불편감 같은 주관적인 증상만으로 장해율을 결정하지 않습니다. MRI·CT 등의 영상검사, 근력, 관절운동범위, 신경학적 검사 등 실제 기능장해를 확인할 수 있는 객관적인 의학적 근거가 중요합니다.✔ 가입 당시 약관의 장해분류표에 해당하는지의학적으로 후유증이 남아 있다고 해서 반드시 보험약관상 후유장해에 해당하는 것은 아닙니다. 질병후유장해(3~100%) 특별약관에서는 질병으로 장해분류표에서 정한 장해상태가 되었을 때 보험가입금액 × 장해지급률로 보험금을 계산합니다. 결국 보험금 지급 여부와 장해지급률은 의학적인 진단만으로 결정되는 것이 아니라 가입 당시 적용되는 약관의 장해분류표에 해당하는지를 함께 확인해야 합니다.✔ 180일이 지나면 후유장해로 인정될까?질병의 진단확정일부터 180일이 지났다고 해서 자동으로 후유장해가 인정되는 것은 아닙니다. 장해지급률이 질병의 진단확정일부터 180일 이내에 확정되지 않는 경우에는 180일이 되는 날의 의사 진단을 기초로 향후 고정될 것으로 인정되는 질병후유장해3% 장해상태를 판단합니다. 다만 장해분류표에서 별도의 판정시기를 정한 경우에는 그 기준을 적용합니다.출처 : 질병후유장해(3~100%) 특별약관 및 장해분류표 / 금융감독원 보험업감독업무시행세칙 표준약관※ 가입시기와 보험상품에 따라 적용되는 약관 및 장해분류표가 다를 수 있으므로 실제 보험금 청구 시에는 해당 계약의 가입 당시 약관을 확인해야 합니다.‼️ 김손사의 CHECK POINT ‼️✔️ 180일이 지났다고 자동으로 후유장해가 인정되는 것은 아닙니다.✔️ 장해진단서에 적힌 장해율이 그대로 보험금 지급률이 되는 것도 아닙니다.✔️ 가입시기와 상품에 따라 장해분류표가 다를 수 있어 반드시 가입 당시 약관을 확인해야 합니다.위의 요건을 충족했다고 해서 장해진단서에 기재된 장해율이 그대로 보험금으로 지급되는 것은 아닙니다. 제가 보상팀에서 후유장해보험금을 심사할 때도 진단서에 적힌 장해율만 확인하지 않았습니다. 질병의 발생과 치료과정, 의무기록, 검사결과, 기존 질환의 영향 등을 함께 검토하고 진단된 장해가 가입 당시 약관의 기준에 맞게 평가되었는지 확인했습니다.다음에서는 보험회사가 실제로 어떤 자료를 확인하고 장해보험금을 심사하는지 조금 더 자세히 이야기해보겠습니다.5. 장해진단서에 장해율이 적혀 있으면 그대로 지급될까?보상팀에서 후유장해보험금을 심사할 때 장해진단서에 적힌 장해율만 보고 보험금을 결정하지 않습니다. 진단서에는 장해가 있다고 되어 있어도 객관적인 검사 결과나 치료 경과 등이 담긴 기록이 부적합하여 의료자문을 진행하는 경우가 빈번합니다. ✔ 초진기록 및 과거 의무기록질병이 언제 발생했고 이전부터 같은 부위에 치료력이 있었는지 확인합니다.✔ 수술기록 및 치료경과어떤 수술 및 치료를 받았고 치료 이후 기능이 어느 정도 회복되었는지를 살펴봅니다.✔ 영상검사 및 객관적인 검사결과MRI·CT·X-ray뿐 아니라 장해 부위에 따라 관절운동범위, 근력, 신경학적 검사 등 실제 기능장해를 확인할 수 있는 자료를 검토합니다.✔ 가입 당시 약관의 장해분류표의사가 질병후유장해3% 의학적으로 판단한 후유장해와 보험약관에서 정한 장해의 정의 및 지급률이 반드시 일치하는 것은 아닙니다. 이 때문에 필요하다고 판단되면 추가 검사나 의료자문 등을 통해 장해상태를 다시 확인하는 경우도 있습니다.‼️ 김손사의 CHECK POINT ‼️후유장해보험금에서 결국 판단을 좌우하는 것은 '객관적 근거'입니다. 진단, 수술, 치료, 검사, 평가가 객관적으로 이루어졌는지부터 꼼꼼히 살펴보세요.6. 보험회사는 왜 돈을 안주려고 할까? 기왕증·한시장해까지장해진단서와 검사자료가 있어도 보험회사에서 장해율을 낮게 인정하거나 보험금 지급을 거절하는 경우가 있습니다.제가 보상팀에서 근무할 당시 후유장해보험금 심사에서 가장 많이 확인했던 부분은 현재의 장해가 이번 질병으로 발생한 것이 맞는지, 그리고 그 장해가 영구적으로 남을 상태인지였습니다.✔ 기존 질환이나 동일 부위의 치료력이 있는 경우예를 들어 허리디스크로 후유장해를 청구했는데 보험가입 전 부터 동일 부위의 디스크 치료를 받아왔다면 현재 장해에 기존 질환(기왕증)이 어느 정도 영향을 미쳤는지 인과관계와 기여도를 산정하게 됩니다.✔ 장해가 영구적으로 남는다고 보기 어려운 경우수술 및 치료 후 기능저하가 있더라도 향후 회복 가능성이 있다면 한시장해로 판단될 수 있습니다. 최소 5년 이상의 한시장해만을 인정하고(1~4년 한시장해는 장해 인정 ❌), 영구장해와 동일하게 평가하지 않습니다.✔ 장해진단과 객관적인 검사결과가 일치하지 않는 경우진단서에 장해가 기재되어 있더라도 영상검사, 관절운동범위, 신경학적 검사 등에서 이를 뒷받침하지 못한다면 장해율에 대한 추가 심사가 이루어질 수 있습니다.✔ 의학적 장해평가와 보험약관의 기준이 다른 경우의사가 사용하는 장해평가기준과 보험약관의 장해분류표는 평가 목적과 기준이 다를 수 있습니다. 따라서 다른 장해평가기준으로 작성된 진단서라면 약관 기준에 맞춰 다시 판단하게 됩니다.‼️ 김손사의 CHECK POINT ‼️질병과 장해의 인과관계 → 객관적인 검사결과 → 장해의 잔존기간 질병후유장해3% 한시or영구 → 기왕증의 영향 → 가입 당시 약관의 장해기준특히 허리디스크(추간판 탈출증)와 인공관절은 같은 질병이나 수술을 받았더라도 장해평가 결과가 달라질 수 있는 대표적인 사례입니다. 다음에서는 두 사례를 통해 질병후유장해가 실제로 어떻게 평가되는지 살펴보겠습니다.7. 혹시 나도 질병후유장해 보험금을 받을 수 있을까?질병후유장해는 보험에 가입해 놓고도 청구 대상이라는 사실을 모르고 지나치는 경우가 많습니다. 암진단비는 암을 진단받으면 보험금을 떠올리기 쉽지만, 질병후유장해는 치료가 끝난 뒤에도 몸에 불편함이 남아 있을 때 스스로 보험 가입내용을 다시 확인해봐야 하기 때문입니다.1) 내 몸 상태 체크하기 ✔️ 허리디스크 치료나 수술을 받았는데도 다리가 계속 저리거나 감각이 둔하다.✔️ 관절염으로 무릎이나 고관절 인공관절 치환술을 받았다.✔️ 뇌경색·뇌출혈 치료가 끝났지만 한쪽 팔·다리의 힘이 떨어지거나 걷는 것이 불편하다.✔️ 질병 치료 후 시력·청력 등 신체 기능이 이전처럼 회복되지 않았다.✔️ 치료는 끝났는데 의사에게 기능이 완전히 회복되기 어렵다는 이야기를 들었다.2) 질병후유장해의 보장범위 확인 ✔️ 질병후유장해 3% 이상약관에서 정한 장해지급률이 3% 이상이면 보장 대상이 될 수 있습니다. 경미한 장해부터 중증 장해까지 상대적으로 보장범위가 넓습니다.✔️ 질병후유장해 50% 이상장해지급률이 50% 이상에 해당해야 보험금을 받을 수 있습니다. 따라서 10%, 20%, 30%의 장해가 남더라도 이 담보에서는 보험금이 지급되지 않습니다.✔️ 질병후유장해 80% 이상장해지급률이 80% 이상에 해당하는 중증 장해를 보장하는 형태입니다. 3% 이상 담보와 비교하면 보장범위가 크게 좁기 때문에 보험증권에 단순히 질병후유장해라고 적혀 있다는 사실만 확인해서는 안 됩니다.8. 질병후유장해, 가입 전·보험금 청구 전 확인할 것질병후유장해는 가입을 고민하는 사람과 이미 가입한 사람의 확인사항이 다릅니다. 먼저 이미 질병을 진단받았거나 치료를 질병후유장해3% 받은 적이 있다면 새로 가입할지를 고민하기 전에 기존 보험에 질병후유장해 담보가 있는지부터 확인하는 것이 중요합니다.‼️이미 가입되어 있다면‼️✔️ 질병후유장해가 3% 이상인지, 50% 이상인지, 80% 이상인지✔️ 가입금액이 얼마인지✔️ 질병을 진단받은 시점과 보험 가입시점✔️ 치료 후 실제 기능장해가 남아 있는지✔️ 가입 당시 약관의 장해분류표가 어떤 기준인지특히 허리디스크 치료 후 다리 저림이나 감각저하가 계속되거나, 관절염으로 인공관절 치환술을 받았거나, 뇌질환 치료 후 마비나 보행장애가 남았다면 질병후유장해 보험금 청구 대상이 되는지 한 번 확인해볼 필요가 있습니다.‼️새로 가입을 고민한다면‼️✔️ 몇 %부터 보장하는지✔️ 가입금액은 어느 정도인지✔️ 보장기간은 내가 필요한 연령까지 이어지는지✔️ 보험료 대비 보장금액이 적절한지✔️ 장기간 유지할 수 있는 보험료인지질병후유장해는 보장범위가 넓은 대신 보험료가 상대적으로 부담될 수 있는 담보입니다. 그래서 무조건 가입해야 하는 담보라고 보기보다는 내가 부담해야 할 보험료와 실제 보장받을 수 있는 범위를 비교해서 판단하는 것이 맞습니다. 반대로 이미 가입되어 있다면 이야기가 달라집니다. 질병에 걸린 뒤 치료는 끝났지만 신체 기능이 이전처럼 회복되지 않았는데도 질병후유장해 보험금을 청구할 수 있다는 사실 자체를 모르고 지나치는 경우가 많습니다.‼️ 김손사의 CHECK LIST ‼️✔️ 내 보험에 질병후유장해 담보가 있는지✔️ 3%·50%·80% 중 어떤 담보인지✔️ 가입금액은 얼마인지✔️ 치료 후 기능장해가 남아 있는지✔️ 가입 당시 약관의 장해기준에 해당할 가능성이 있는지질병후유장해는 가입 여부만큼이나 이미 가지고 있는 담보를 제대로 확인하고, 받을 수 있는 보험금을 놓치지 않는 것도 중요합니다.지금까지 보험분석(설계)하는 손해사정사 김손사였습니다. 궁금한 점은 언제든 편하게 댓글 남겨주세요. 긴 글 읽어주셔서 감사합니다.