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외상성 뇌출혈 보험금, S06 진단에도 부지급 통보를 받으셨나요?새 창 열림

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작성자 Honey
댓글 0건 조회 1회 작성일 26-08-23 08:05

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안녕하세요.김동근 뇌출혈보험 손해사정사입니다.오늘은 실제 상담이 매우 많은 질환 중 하나인 경막하출혈(Subdural Hemorrhage, SDH) 에 대해 말씀드리려고 합니다.병원에서는 분명 '뇌출혈' 이라고 설명했는데,보험사에서는"외상성 경막하출혈이라 뇌출혈 진단비 지급 대상이 아닙니다."라는 안내를 받는 경우가 적지 않습니다.하지만 모든 경막하출혈이 동일하게 판단되는 것은 아닙니다.실제로 의무기록과 영상검사를 면밀히 검토한 결과 외상성으로 보기 어렵다고 판단되어 보험금이 지급된 사례도 존재합니다.오늘은 왜 뇌출혈보험 이런 분쟁이 발생하는지 알아보겠습니다.경막하출혈(SDH)이란?우리 뇌는두개골, 경막(Dura), 지주막(Arachnoid), 연막(Pia)으로 보호되고 있습니다.경막하출혈은 말 그대로경막과 지주막 사이 공간(Subdural space)에 혈액이 고이는 질환입니다.대부분은 머리를 부딪히는 사고 이후 발생하지만,다음과 같은 경우에는 외상이 없어도 발생할 수 있습니다.고령으로 인한 교정맥(Bridging vein) 파열뇌 위축 항응고제 또는 항혈소판제 복용 혈액응고장애 뇌혈관 이상 매우 경미한 충격 이후 자연스럽게 진행되는 경우 뇌출혈보험 즉,경막하출혈이라고 해서 반드시 외상성이라고 단정할 수는 없습니다.뇌출혈이 맞는데 왜 보험금 분쟁이 발생할까요?여기서 가장 중요한 부분입니다.많은 보험상품의 약관에서는자발성 뇌출혈(I60~I62) 을 보장하고 있습니다.반면외상으로 발생한 경막하출혈은 일반적으로S06.5 외상성 경막하출혈이라는 상병코드가 부여됩니다.즉,같은 뇌 안에서 발생한 출혈임에도상병코드가 다르다는 이유로보험금 지급 여부가 달라지는 것입니다.보험사는 일반적으로사고력이 존재하는지 최초 응급실 진술 영상검사 소견 상병코드 주치의 판단 등을 근거로 뇌출혈보험 외상성 여부를 판단합니다.하지만 실제 의료현장에서는초기 진단명이 외상성으로 기재되었다고 해서 반드시 최종적으로 외상성으로 확정되는 것은 아닙니다.특히영상검사와 임상경과를 종합하면자발성 출혈의 가능성이 높다고 판단되는 사례들도 존재합니다.결국 보험금 지급 여부는단순히 상병코드 하나만으로 결정되는 문제가 아닙니다.이런 경우라면 한 번 더 검토해볼 필요가 있습니다.실무에서는 다음과 같은 사례들이 있습니다.✔ 특별한 외상이 없었다.✔ 단순히 넘어졌다고만 기록되어 있다.✔ 출혈이 뇌출혈보험 발생한 원인이 명확하지 않다.✔ 병원에서도 외상 여부를 확정하지 못했다.✔ 최초 진단 이후 진단명이 변경되었다.이러한 경우에는의무기록과 CT, MRI 영상 등을 종합적으로 검토해 볼 필요가 있습니다.반대로,보험사에서 의료자문 동의를 요청한다고 해서무조건 서명하는 것도 신중할 필요가 있습니다.또한 현장심사가 진행되는 경우에는질문 하나가 향후 보험금 지급 여부에 영향을 미치는 경우도 있기 때문에충분한 검토 없이 진술하는 것은 뇌출혈보험 권장하지 않습니다.실제로 초기 대응 방식에 따라 결과가 달라지는 사례를 많이 경험하고 있습니다.실제 사례최근 상담했던 의뢰인의 사례입니다.의뢰인은 내원 당일 갑작스러운 의식저하로 응급실에 내원하였고,뇌 CT 검사 후 경막하출혈(SDH) 진단을 받았습니다.그러나 보험사는제3 의료기관 의료자문을 통해외상성 경막하출혈(S06.5)로 확인된다고 주장하여뇌출혈 진단비 지급이 어렵다는 입장을 보였습니다.의무기록과 영상자료, 최초 진료기록 등을 면밀히 검토한 결과외상성으로 단정하기 어려운 여러 뇌출혈보험 근거가 확인되었습니다.이를 토대로 추가 의견을 제출하였고,최종적으로 보험금 지급 방향으로 해결된 사례였습니다.경막하출혈은'뇌출혈'이라는 진단만으로 보험금 지급 여부가 결정되지 않습니다.반대로'S06.5 코드가 부여되었다'는 이유만으로 반드시 지급이 거절되는 것도 아닙니다.가장 중요한 것은왜 출혈이 발생했는지,영상검사와 의무기록에서 어떤 근거가 확인되는지,그리고 의학적으로 외상성과 자발성을 어떻게 판단할 수 있는지입니다.보험사로부터 지급 거절을 받았거나,현재 의료자문 또는 현장심사가 진행 중이라면성급하게 대응하기보다는 먼저 뇌출혈보험 자료를 충분히 검토해 보시기 바랍니다.김동근 손해사정사는 다양한 뇌혈관 및 뇌출혈 보험금 분쟁 사례를 검토해 왔으며,의무기록과 영상자료를 바탕으로 객관적인 검토를 통해 의뢰인의 권익 보호를 위해 최선을 다하고 있습니다.궁금하신 사항이 있으시다면 아래 링크로 언제든 편하게 1:1 무료 상담받으시기 바랍니다.손해사정사 보험금 보상 분쟁 전문 손해사정사 24시간 무료 상담 상담 내용 편하게 말씀해주세요~^^김동근 손해사정사상담 뇌출혈보험 및 문의H.P 카카오톡 : codename96