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제보자 이름과 연락처 :
직접 목격 여부 :
학대 받은 동물 (예-개,고양이 / 몇 마리) :
학대가 일어난 구체적 장소와 날짜 :
학대 판단 이유 :
일자별 사건 경과 :
학대 증거(사체, 상해 부위, 흉기로 쓰인 도구 등)의 사진, 동영상 등 자료 :
단체 요청사항 및 사건 대응 관련 제보자의 협력 가능한 부분 :
경찰 또는 지자체 신고 여부 :
특이사항 :
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